Clínica Cruz del Sur – Servicio de Infectología
El gran interés por el virus papiloma humano (HPV), surgió a través del conocimiento de su potencial oncogénico y su asociación con tumores humanos, en especial el cáncer de cérvix.
Después del cáncer de mama, este cáncer es el segundo en frecuencia, en mujeres de todo el mundo, y representa el 17% del total de canceres y afecta en forma creciente a mujeres menores de 40 años.
Según la OMS, los datos epidemiológicos y experimentales obtenidos de las numerosas publicaciones permitió editar en 1995, un documento sobre las evidencias suficientes para considerar que ciertos tipos de HPV, DENOMINADO DE ALTO RIESGO (en particular los tipos 16, 18, 30, 31, 33, 35, 45, 51, 52) son carcinogénicos en humanos.
Esto marco un hito señalando a la infección por HPV COMO UN FACTOR NECESARIO para la génesis del tumor.
Este hallazgo es tan importante como el de la asociación entre el tabaquismo y el cáncer de pulmón, o entre la infección crónica con virus de las HEPATITIS B y C con el riesgo de desarrollo de HEPATOCARCINOMA
Los Virus del Papiloma Humano (VPH) son un grupo de virus de ADN de doble banda que pertenecen a la familia Papillomaviridae, la sigla “oma” del nombre recuerda la asociación de estos virus a tumores, no poseen envoltura, y tienen un diámetro aproximado de 52-55 nm.
Las partículas virales están compuestas por una cápsida proteica, conformada en un 95% por la proteína L1 y en un 5% por la proteína L2, las cuales se ensamblan para formar capsómeras heicosaédricas y que serían usadas para la fabricación de vacunas profilácticas.
Hacia el interior de la cápsida se encuentra un DNA circular de doble cadena de aproximadamente 8000 pares de bases, constituido por ocho genes y una región regulatoria no codificante, la cual contiene sitios de unión para factores proteicos y hormonales del hospedero, necesarios para que el virus pueda completar su ciclo de replicación.
? El genoma del VPH, lo conforman dos tipos de genes, aquellos que son codificados en las etapas tempranas de la infección, conocidos como genes E (del inglés Early = temprano), y aquellos que son codificados durante las etapas tardías del ciclo de replicación del mismo, conocidos como L (del inglés Late = tardío).
Se conocen seis genes tempranos: E1, E2, E4, E5, E6 y E7 (aunque se considera que E4 es en realidad un gene tardío), y dos tardíos: L1 y L2.
? Los genes tempranos: codifican proteínas involucradas en la replicación y regulación viral, así como en su capacidad carcinogénica.
? Por otro lado los genes tardíos codifican las proteínas estructurales que conforman la cápsida viral (que alberga al ADN o NUCLEO VIRAL.)
Una región de aproximadamente 4000 pares de bases codifica las proteínas para la replicación viral y la transformación celular; otra región que posee 3000 pares de bases codifica proteínas estructurales de las partículas virales y finalmente una región de 1000 pares de bases que no codifica y contiene lo contiene los elementos reguladores de la replicación y transcripción del ADN viral.

Tipos de VPH.
Desde la 6ta década del siglo XX cuando Zur Hausen estableció la posible relación en el VPH y el cáncer del cuello uterino se han identificado más de 100 tipos virales y 85 se han caracterizado hasta la fecha, pero solamente 15 se han relacionado con el cáncer el cuello uterino y las lesiones pre malignas de esta localización y de otras zonas mucosas. Son los denominados virus del alto riesgo, que tienen alto potencial oncogénico.
– Un tipo se diferencia de otro en que los aminoácidos estructurales de la proteína mayor L1 de su cápsida presentan una diferencia secuencial superior al 10%.
Se clasifican en cutáneos y mucosos.
Los tipos de VPH mucosos asociados con lesiones benignas (tipos 6 y 11 principalmente) son conocidos como tipos de «bajo riesgo» y se encuentra preferentemente en los condilomas acuminados o verruga genital, mientras que aquellos tipos asociados a lesiones malignas (tipos 16, 18, principalmente otros menos frecuente 30, 31, 33, 35, 45, 51 y 52) son conocidos como virus de «alto riesgo».
Entre ellos, los VPH 16 y 18 son los oncogénicos más comunes, que causan aproximadamente el 70 % de los cánceres cervicales en todo el mundo.
El ciclo de los VPH
Está estrechamente ligado al crecimiento y diferenciación de las células epiteliales hospederas. El VPH inicia su ciclo productivo infectando a las células poco diferenciadas de las capas basales del epitelio, donde inicia la transcripción de sus genes. La forma en que el VPH alcanza las células de los estratos bajos del epitelio es a través de lesiones, micro-heridas y abrasiones del tejido. El virus se une a su célula blanco a través de un receptor de membrana, la molécula a6-Integrina. Una vez ocurrida la infección el virus se establece dentro del núcleo de las células basales. El DNA viral permanece en estado episomal (circular) fuera de los cromosomas del hospedero, replicándose a niveles muy bajos en coordinación con la división celular.
Cuando las células infectadas se diferencian y migran desde la capa basal hacia el estrato espinoso del epitelio, la replicación viral se estimula, produciendo la acumulación de viriones dentro del núcleo.
Los VPH no presentan una fase lítica, por lo tanto se valen de las características propias de las células que los albergan para propagar su progenie, la cual es liberada cuando las células terminales del estrato corneo sufren un proceso de descamación.
Patogénesis.
La infección ocurre después del comienzo de la primera relación sexual y la más alta prevalencia se observa en mujeres de menos de 25 años de edad pero también pueden afectar a hombres. Luego la prevalencia decrece rápidamente.
Varios factores incrementan la persistencia: factores virales (genotipo, variantes, carga viral, integración). El VPH es altamente transmisible y se considera hoy día como la enfermedad de transmisión sexual más frecuente en la mayoría de las poblaciones. Aunque muchas de las mujeres infectadas con este virus se negativizan en los 2 años siguientes a la infección, las que presentan persistencia de infección con virus de alto riesgo están, valga la repetición en mayor riesgo de desarrollar cáncer cervical.
? La infección por VPH puede ser asintomática e inofensiva o presentarse como verruga la forma más común o como carcinoma invasor
Según el genotipo de HPV:
? El tipo de lesión en piel será: como verruga vulgar, palmar o plantar, verrugas planas, epidermodisplasia verruciforme

? Lesión en mucosas: verruga genital o condiloma acuminado, papilomatosis laríngea y neoplasias epiteliales y carcinomas,

? EL VIRUS PAPILOMA puede evadir al sistema inmune porque no hay una fase viremia durante su replicación, además porque las células del estrato espinoso expresan niveles bajos de antígenos virales y porque el virus permanece en forma latente en células basales.

Transmisión:
? Se transmite por contacto directo a través de traumas cutáneos menores por contacto sexual, durante el parto o fómites húmedos.
El periodo de incubación es prolongado y va desde pocas semanas hasta más de un año, con un promedio de tres meses
La evolución de la enfermedad es variada puede ser asintomática, manifestarse como verruga, como lesiones recurrentes, lesiones invasivas y cáncer
Una vez que el virus, ha ingresado al epitelio, se estima que en 3 meses promedio aparecen las manifestaciones clínicas de la infección como VERRUGAS GENITALES O CONDILOMA.
EL EFECTO CITOPATICO DEL HPV es una inducción a la proliferación celular, lo que determina un aumento de la altura del epitelio. Se observan engrosamiento del estrato espinoso y del corneo hiperqueratosis y disqueratosis.
– Las células infectadas muestran un halo para o perinuclear citoplasma desplazado hacia la periferia y núcleo hipercromatico. Estas células reciben el nombre de coilocitos se considera la expresión cito-histológica patognomónica de la infección por HPV.
Estas lesiones condilomatosas asociadas al HPV 6 Y 11 DE BAJO RIESGO son benignas suelen regresar espontáneamente.
POR EL CONTRARIO, LAS INFECCIONES PRODUCIDAS POR EL HPV DE ALTO RIESGO, tales como los tipos 16 y 18 pueden avanzar en el transcursos de los años desde lesiones pre neoplásicas hasta el carcinoma invasor. A medida que progresa el grado de severidad los coilocitos disminuyen y se van acentuando las atipias nucleares y desorganizando la arquitectura tisular.
PREVENCION PRIMARIA:
Consiste en lograr conductas sexuales responsables, estimular el uso de preservativos y la aplicación de vacuna contra el virus del HPV, EN LA POBLACION OBJETIVO
PREVENCION SECUNDARIA:
Consiste en la detección precoz de la enfermedad mediante citología cervical exfoliativa o Papanicolaou (PAP)
VACUNA PARA EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (HPV) 2.017
La OMS, recomienda la inclusión de varones en la estrategia de la vacunación contra el HPV, teniendo en cuenta que ambos géneros transmiten al virus, y la ampliación de género disminuiría no solo la transmisión si no tendría además del efecto protector para lesiones que se producen en ambos sexos.

EN LA ARGENTINA:
– EN EL AÑO 2011: LA VACUNA CONTRA EL (HPV) FUE INCORPORADO AL CALENDARIO NACIONAL DE VACUNACION. OBLIGATORIA Y GRATUITA. DESTINADAS A NIÑAS DE 11AÑOS, NACIDAS APARTIR DEL AÑO 2.000, CON EL PROPOSITO DE DISMINUIR LA INCIDENCIA Y MORTALIDAD POR EL CANCER CERVICO –UTERINO.

– EN EL AÑO 2014: SE DEFINIO LA TRANSICION DE VACUNA BIVALENTE (CONTRA LOS TIPOS 16-18) A CUADRIVALENTE( CONTRA LOS TIPOS 6-11-16 Y 18) DEL HPV

– EN EL AÑO 2015: SE SIMPLIFICA EL ESQUEMA A DOS DOSIS CON INTERVALO DE 6 MESES (0-6 MESES)

– EN EL AÑO 2017: APARTIR DE ENERO DEL AÑO 2017 SE AMPLIA LA VACUNACION A TODOS LOS VARONES DE 11 AÑOS NACIDOS A PARTIR DEL AÑO 2006
IMPORTANTE:
SE CONTINUARA CON LA ESTRATEGIA DE VACUNACION DE VARONES Y MUJERES DE 11 A 26 AÑOS, QUE VIVEN CON VIH, Y QUIENES HAYAN SIDO TRANSPLANTADOS (ORGANOS SOLIDOS O CELULAS HEMATOPOYETICAS) CON ESQUEMA DE 3 DOSIS (0-2-6MESES)

POR OTRA PARTE SI SE INICIARA LA VACUNACION APARTIR DE LOS 14 AÑOS, SE DEBERA REALIZAR REFUERZO CON ESQUEMA DE 3 DOSIS (0-2-6 MESES)
– El objetivo final a largo plazo de las vacunas frente al VPH es la prevención del cáncer invasor de cuello de útero.

– Objetivos asociados son la prevención de los otros cánceres relacionados con el VPH: vulva, vagina, ano, pene y oro faringe.

Se Persiguen tres objetivos.

1-A corto plazo. Obtener un impacto apreciable en la disminución de resultados citológicos anómalos y de neoplasias intraepiteliales cervicales de bajo grado.
2-A mediano plazo. Es la prevención de las lesiones precursoras del cáncer del cuello uterinos, de alto grado. También podrían prevenir las neoplasias de vulva y vagina, sobre todo, la tetravalente.
3- A largo plazo. Prevención del cáncer invasor del cuello uterino.

¿TIENE TRATAMIENTO EL HPV?

Una vez identificado el HPV Y GENOTIPIFICADO, el manejo de las lesiones depende de la extensión del cuadro, el tiempo de evolución, de la forma clínica, del estado inmunológico, y de la preferencia del paciente o de su familia.
La mayoría de los tratamientos se dirige a destruir las lesiones visibles o inducir citotoxicidad contra las lesiones infectadas.

Clinica Cruz del Sur, Centro de Mayor Complejidad de la Provincia de Santa Cruz, pone a disposición de toda la población, para el tratamiento y prevención de enfermedades virales, su Staff de Profesionales y Especialidades Médicas, entre ellas la Especialidad de Infectologia, cubierta por el Dr. Walter Zavoisky, MP 2281 ; Servicio de Imágenes Médicas ( Tomografía Multicorte 16 Canales; 02 Equipos de Resonancia Magnética Abierta de alto campo; Mamografía Digital, Densitometría Ósea Digital, Radiología Digital, Equipo de Ecografía, Ecocardiograma y Ecodoppler de última generación, y Hemodinamia Digital); Servicio de Terapia Intensiva Adultos y Neonatal; y Servicio de Unidad Coronaria Móvil para traslados a Centros de Alta Complejidad; Guardias de Clinica Medica las 24 hs; y Guardias de Terapia Intensiva Adultos y Neonatal, las 24 hs.
Dr. Walter Zavoisky, atiende de lunes a viernes, de 10 a 13 hs, por orden de llegada, todas las obras sociales. Turnos reservados para pacientes del interior, niños, embarazadas, oncológicos, tercera edad y personas con discapacidad.
Para mayor información, comunicarse a los te del conmutador: 0297-4836911-6902-6903-6904; 4853356; 4851470; internos 2133; 2191 y 2192