La disforia de género (DSM-V) es el desajuste psicológico derivado de la incongruencia entre el género asignado a la persona en el momento del nacimiento por su apariencia sexual (identidad sexual) y el sentimiento personal de ser hombre o mujer (identidad de género).
La gente se confunde mucho entre lo transgénero y la llamada disforia de género. El transgénero se siente conforme con cambiar de sexo.
El proceso de cambio de sexo requiere profesionales especializados. Comienza con la aceptación individual de lo que se quiere. Luego, viene la terapia hormonal y la reasignación sexual. Este proceso tarda un año (antes eran dos) en el sexo que se quiere, además de dos en psicoterapia. Esto implica cambio de identidad, análisis de las causas y motivaciones de tipo sexual, un estatus social diferente y análisis de la situación familiar.
Disforia de género
(Incongruencia de género)
Por George R. Brown
, MD, East Tennessee State University
Revisado/Modificado abr. 2021 | Modificado abr. 2022
VISTA PARA PACIENTES
El sexo, el género y la identidad
Sexo y género no son la misma cosa.
- El sexo se refiere a la condición biológica de una persona: hombre, mujer o intersexual.
- La identidad sexual se refiere al género al que una persona se siente atraída sexualmente (si es que se siente atraída por algún género).
- Sexo se refiere al papel público y al rol vivido por una persona como niño o niña, hombre o mujer.
- La identidad de género es el sentido subjetivo de saber a qué sexo se pertenece, es decir, si la persona se considera varón, mujer, transexual u otra denominación identificadora (p. ej., intergénero, no binario, sin género).
- El rol de género es la manifestación objetiva y pública de la identidad de género e incluye todo lo que las personas dicen y hacen para indicar a sí mismas y a los demás el grado de adherencia al género con el cual se identifican.
Las conductas de rol sexual caen en un continuo de masculinidad o feminidad tradicional, aunque culturalmente se reconoce cada vez más que algunas personas no se ajustan (ni se quieren ajustar necesariamente) a la dicotomía hombre-mujer tradicional. Estas personas pueden referirse a ellos mismos como «de género diferente», no binarios o uno de muchos otros términos que se han vuelto más utilizados en los últimos 10 años. Además, las definiciones y las clasificaciones del rol de género pueden diferir entre las sociedades. El término cisgénero a veces se utiliza para referirse a personas cuya identidad de género corresponde al sexo asignado al nacer.
Las culturas occidentales son más tolerantes con las conductas no conformistas de género (marimacho) en las niñas (lo que generalmente no se considera un trastorno de género) que con las conductas afeminadas o de «mariquitas» en los varones. Muchos varones juegan como niñas o actúan como sus madres, lo que incluye probarse la ropa de su hermana o su madre. En general este comportamiento es parte del desarrollo normal. La disconformidad de género (conducta que difiere de las normas culturales para el sexo de nacimiento de un individuo) en los niños no se considera un trastorno y rara vez persiste en la edad adulta o conduce a la disforia de género, aunque los niños que manifiestan disconformidad persistente pueden ser más propensos a eventualmente ser homosexuales o bisexuales en su adultez.
Disforia de género
Para la mayoría de las personas, hay congruencia entre sexo biológico (nacimiento), identidad de género y rol sexual. Sin embargo, los sujetos que tienen disforia de género experimentan cierto grado de incongruencia entre su sexo de nacimiento y su identidad sexual.
La incongruencia de género o disconformidad con el género en sí no se considera un trastorno. Algunos miembros de la comunidad transgénero consideran que incluso las formas extremas de no conformidad de género son simplemente una variante normal de la identidad y expresión sexual humana. Sin embargo, cuando el desequilibrio percibido entre el sexo al nacer y la identidad de género que se siente causa a alguien angustia o discapacidad significativa, un diagnóstico de disforia de género puede ser apropiado, centrándose en la angustia de la persona en lugar de en la presencia de la incongruencia de género. El malestar es típicamente una combinación de ansiedad, depresión e irritabilidad. Las personas con disforia de género grave, antes conocidas como personas transexuales, pueden experimentar síntomas severos, inquietantes y persistentes y suelen tener un fuerte deseo de experimentar una transformación médica y/o quirúrgica de su cuerpo para que esté más alineado a su identidad de género.
Aunque faltan cifras precisas, se estima que entre el 0,005 y el 0,014% de los varones al nacer y el 0,002 a el 0,003% de las mujeres al nacer cumplen con los criterios diagnósticos de disforia de género, como se establece en el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, quinta edición (DSM-5). Muchas más personas se identificarían como personas transgénero, pero no cumplen con los criterios de disforia de género.
Transexualidad es un término desactualizado que ya no es utilizado por expertos en el estudio de la disforia de género.
Algunos estudiosos sostienen que el diagnóstico de la disforia de género es principalmente una condición médica con síntomas psiquiátricos acompañantes, similar a los trastornos del desarrollo sexual, y no principalmente un trastorno mental. Por el contrario, algunas personas con disforia de género en la comunidad transgénero consideran que incluso las formas extremas de incongruencia de género son variantes normales raras en el espectro de la identidad y la expresión de género humano con síntomas psiquiátricos acompañantes.
Etiología de la disforia de género
Los factores biológicos (p. ej., complemento genético, ambiente hormonal prenatal) determinan en gran medida la identidad de género. Algunos estudios por imágenes cerebrales muestran diferencias funcionales y anatómicas en las personas con disforia de género que coinciden con su género (identidad de género) en lugar de con su sexo de nacimiento. Sin embargo, aunque los factores biológicos (p. ej., dotación genética, medio hormonal prenatal) determinan en gran parte la identidad sexual, la formación de una identidad sexual segura y sin conflictos y el rol sexual dependen también de factores sociales, como la relación emocional con los padres y la relación que cada uno de ellos tiene con el niño. Algunos estudios muestran una mayor tasa de concordancia para la disforia de género en gemelos monocigóticos que en gemelos dicigóticos, lo que sugiere que hay un componente hereditario de la incongruencia de género.
Pocas veces, la disforia de género se asocia con ambigüedad genital (afecciones intersexuales [trastornos del desarrollo sexual]) o una anomalía genética (p. ej., síndrome de Turner, síndrome de Klinefelter).
Cuando la clasificación sexual y la situación en que se cría el niño son confusas (p. ej., en casos de genitales ambiguos o síndromes genéticos que alteran el aspecto de los genitales, como los síndromes de insensibilidad a los andrógenos), los niños pueden no estar seguros sobre su identidad o su rol sexual, aunque el nivel de importancia de los factores ambientales sigue siendo controvertido. Sin embargo, cuando la clasificación sexual y la forma en que se cría el niño son claras, ni siquiera la presencia de genitales ambiguos puede afectar el desarrollo de su identidad sexual.
Signos y síntomas de la disforia de género
Síntomas de la disforia de género en la niñez
La disforia de género en la niñez suele manifiestarse a los 2 a 3 años de edad. Los niños con disforia de género suelen hacer lo siguiente:
- Prefieren vestirse como el otro sexo
- Insisten en que pertenecen al otro sexo
- Desean despertarse perteneciendo al otro sexo
- Prefieren participar en juegos y actividades estereotípicos del otro sexo
- Tienen sentimientos negativos sobre sus genitales
Por ejemplo, una niña pequeña puede insistir en que le crecerá un pene y se convertirá en un varón; puede intentar orinar de pie. Una varón puede fantasear sobre ser mujer y evitar los juegos de manos y las competencias. El varón puede sentarse para orinar y desear que le corten el pene y los testículos. En los varones, la angustia por los cambios físicos de la pubertad a menudo es seguida por un pedido durante la adolescencia de tratamientos somáticos feminizantes. La mayoría de los niños con disforia de género no son evaluados hasta los 6 a 9 años, momento en el cual la disforia de género ya es crónica.
Solo una minoría de niños diagnosticados con disforia de género siguen siendo disfóricos de género en la adultez. Existe una considerable controversia sobre cuándo o si se debe apoyar la transición social y/o médica de niños prepúberes con disforia de género; no hay investigaciones concluyentes para guiar esta decisión (1, 2).
Síntomas de la disforia de género en adultos
Aunque la mayoría de los adultos con diagnóstico de disforia de género tienen síntomas tempranos de disforia de género o experimentan una sensación de ser diferentes en la primera infancia, algunos no se presentan hasta la edad adulta. Las mujeres trans (transgénero de hombre a mujer) primero pueden ser travestis y solo más tarde en la vida llegan a aceptar su identidad de género cruzada.
El matrimonio y el servicio militar son comunes entre las personas con disforia de género que buscan huir de sus sentimientos de género cruzado (transgénero). Una vez que aceptan sus sentimientos de género cruzado y la transición pública, muchas personas transgénero se adaptan a la perfección al tejido de la sociedad en su género percibido, con o sin terapia hormonal o cirugía de confirmación de género.
Algunos varones de nacimiento que se identifican como mujeres están satisfechos con dominar esa apariencia más femenina y obtener documentos de identidad como mujeres (p. ej., licencia de conducir, pasaporte) que los ayuden a trabajar y vivir en la sociedad como mujeres. Otros tienen problemas, que pueden incluir la ansiedad, la depresión y una conducta suicida. Estos problemas pueden estar relacionados con factores de estrés sociales y familiares asociados con la falta de aceptación de comportamientos no conformes con el género y con la marginación. Las disparidades de salud en el acceso a la salud mental y a los servicios generales de salud están bien documentadas en personas con disforia de género y pueden estar asociadas con pobreza e incomodidad del médico para proporcionar la atención adecuada.
Referencias de los signos y síntomas
- 1. Chen D, Edwards-Leeper L, Stancin T, et al: Advancing the practice of pediatric psychology with transgender youth: State of the science, ongoing controversies, and future directions. Clin Pract Pediatr Psychol 6(1):73-83, 2018. doi: 10.1037/cpp0000229
- 2. Travers A: The Trans Generation: How Trans Kids (and Their Parents) Are Creating a Gender Revolution. New York, New York University Press, 2018.
Diagnóstico de la disforia de género
- Criterios DSM-5 específicos
Diagnóstico en todos los grupos etarios
La disforia de género se manifiesta de diversas maneras en los diferentes grupos etarios. Pero para el diagnóstico de la disforia de género en todos los grupos etarios, los criterios del DSM-5 requieren la presencia de:
- Incongruencia marcada entre el sexo de nacimiento y la identidad de género que uno siente (identificación con el sexo opuesto) que ha estado presente durante ≥ 6 meses
- Malestar clínicamente significativo o deterioro funcional que resulta de esta incongruencia
Diagnóstico en los niños
Además de las características requeridas para todos los grupos etarios, los niños deben presentar ≥ 6 de los siguientes:
- Un marcado deseo de ser o la insistencia de que son del género opuesto (o algún otro género)
- Una fuerte preferencia por vestirse con ropa típica del sexo opuesto y, en las niñas, resistencia a usar ropa típicamente femenina
- Una marcada preferencia por los roles del sexo opuesto en los juegos
- Una marcada preferencia por juguetes, juegos y actividades típicas del otro sexo
- Una fuerte preferencia por compañeros de juego del otro sexo
- Un fuerte rechazo a juguetes, juegos y actividades típicas del sexo que coincide con su sexo de nacimiento
- Una fuerte aversión de su anatomía
- Un fuerte deseo de los rasgos sexuales primarios y/o secundarios que concuerdan con la identidad de género que se siente
La identificación con el sexo opuesto no debe ser simplemente un deseo de ventajas culturales percibidas propias del sexo opuesto. Por ejemplo, un niño que dice que quiere ser niña sólo porque así recibirá el mismo trato especial que su hermana pequeña es poco probable que tenga disforia de género.
Diagnóstico en adolescentes y adultos
Además de las características requeridas para todos los grupos etarios, los adolescentes y los adultos deben presentar ≥ 1 de los siguientes:
- Un fuerte deseo de no poseer sus rasgos sexuales primarios y/o secundarios (o en el caso de los adolescentes, prevenir su desarrollo)
- Un fuerte deseo de las características sexuales primarias y/o secundarias que corresponden al género con que se identifican
- Un fuerte deseo de pertenecer al sexo opuesto (o a algún otro género)
- Un fuerte deseo de ser tratado como de otro género
- Una fuerte convicción de que tienen sentimientos y reacciones típicas de otro género
El diagnóstico de disforia de género en los adultos se enfoca en determinar si existe una angustia significativa o un deterioro evidente de las áreas sociales, laborales u otras áreas importantes de funcionalidad. La disconformidad de género no es suficiente para el diagnóstico.
Tratamiento de la disforia de género
- Psicoterapia
- Para ciertos pacientes motivados mayores de cierta edad (típicamente 16 años o mayores), terapia hormonal de afirmación de género y, a veces, cirugías de confirmación de género, con consentimiento y confirmación según sea necesario.
Las conductas de disconformidad de género, por ejemplo vestirse como el sexo opuesto, no requiere tratamiento si se produce sin una angustia psicológica o un deterioro funcional concurrentes. Esta conducta no se considera un trastorno.
Cuando se requiere tratamiento, está dirigido a aliviar la angustia de los pacientes y a ayudarlos a adaptarse en lugar de tratar de disuadirlos de su identidad. Los intentos de alterar la identidad de género en los adultos no han demostrado eficacia y actualmente se considera poco ético.
En la mayoría de las culturas occidentales, la mayoría de los pacientes con disforia de género que solicitan tratamiento son varones de nacimiento que reclaman una identidad sexual femenina y ven sus genitales y sus características sexuales masculinas con repugnancia. Sin embargo, dado que los tratamientos han mejorado, las personas transgénero femenino-masculinas se presentan cada vez con más frecuencia en la práctica médica y psiquiátrica; aunque en las culturas occidentales su incidencia es cerca de un tercio del transgénero masculino-femenino.
El objetivo principal por el cual la mayoría de las personas con disforia de género busca ayuda médica no es obtener tratamiento psicológico sino hormonas y/o cirugía de confirmación de género (reasignación de sexo o genital) que haga que su apariencia física se aproxime a su identidad de género. La combinación de psicoterapia, terapia hormonal de afirmación de género, vivir al menos un año en el género que se siente y las cirugías de confirmación de género pueden ser curativas cuando el trastorno se diagnostica adecuadamente, y los médicos siguen los estándares de atención internacionalmente aceptados para el tratamiento de los trastornos de identidad de género, disponibles en la World Professional Association for Transgender Health (WPATH).
Aunque los pacientes con disforia de género ya no están obligados a recibir psicoterapia antes de considerar la terapia hormonal de afirmación de género y los procedimientos quirúrgicos, los profesionales de la salud mental pueden hacer lo siguiente para ayudar a los pacientes a tomar decisiones informadas:
- Evaluar y tratar los trastornos comórbidos (p. ej., la depresión, los trastornos por consumo de sustancias)
- Ayudar a los pacientes a lidiar con los efectos negativos de la estigmatización (p. ej., la desaprobación, la discriminación)
- Ayudar a los pacientes a encontrar una expresión de género con la que se sientan bien
- Si corresponde, facilitar los cambios de roles de género, el proceso de declarar públicamente su identidad sexual y la transición
Disforia de género en varones nacidos con género masculino
En los pacientes de sexo masculino a femenino (mujeres trans), las hormonas feminizantes en dosis moderadas (p. ej., parches transdérmicos de estradiol 0,1 a 0,15 mg/día) más electrólisis, terapia de voz y otros tratamientos feminizantes pueden hacer que el ajuste al rol de género femenino sea más viable y estable. Las hormonas feminizantes tienen efectos muy beneficiosos en los síntomas de la disforia de género, a menudo antes de que haya cambios visibles en los rasgos sexuales secundarios (p. ej., crecimiento de pecho, disminución del crecimiento del vello facial y corporal, la redistribución de grasa en las caderas). Las hormonas feminizantes, incluso sin apoyo psicológico o cirugía, es todo lo que algunos pacientes necesitan para sentirse suficientemente cómodas como mujer.
Muchas mujeres trans solicitan cirugía de confirmación de género. Aunque hay varios abordajes, la cirugía más común consiste en la extirpación del pene y los testículos y la creación de una vagina artificial. Se conserva una parte del glande peniano como clítoris, que por lo general es sexualmente sensible y en la mayoría de los casos permite mantener la capacidad del orgasmo.
La decisión de realizar una cirugía de confirmación de género a menudo plantea importantes problemas sociales para los pacientes. Muchos de ellos están casados y tienen hijos. Un padre o un esposo que cambia de sexo y de rol de género tendrá problemas importantes de adaptación en las relaciones íntimas y puede perder el amor de sus seres queridos en el proceso. En estudios de seguimiento, la cirugía genital ha ayudado a muchas personas con disforia de género a vivir vidas más felices y productivas. Como resultado, esta cirugía se considera médicamente necesaria en pacientes con disforia de género altamente motivados, evaluados y tratados en forma adecuada que han completado al menos 1 año de vida a tiempo completo en el papel del sexo opuesto.
Algunos pacientes también realizan procedimientos quirúrgicos no genitales que afirman el género, como aumento del tamaño de las mamas, cirugías de feminización facial (p. ej., rinoplastia, estiramiento de cejas, cambios en la línea del cabello, reconfiguración de la mandíbula, rasurado del cartílago traqueal [reducción del cartílago laríngeo]) o cirugías de las cuerdas vocales para cambiar el tono de la voz
También suele ser útil participar en grupos de apoyo, disponibles en la mayoría de las grandes ciudades o a través de internet.
Disforia de género en el sexo femenino de nacimiento
Las pacientes femenino-masculino (transhombres) a menudo solicitan inicialmente la mastectomía porque es difícil vivir en el rol masculino con una gran cantidad de tejido mamario; comprimirse las mamas a menudo dificulta la respiración.
Luego, se puede realizar la histerectomía y la ooforectomía después de un período de hormonas androgénicas (p. ej., preparados de ésteres de testosterona de 300 a 400 mg IM cada 3 semanas o dosis equivalentes de parches o geles transdérmicos de andrógenos). Los preparados de testosterona profundizan la voz en forma permanente, inducen una distribución de músculo y grasa más masculina, inducen la clitoromegalia y promueven el crecimiento del vello facial y corporal.
Las pacientes pueden optar por uno de los siguientes:
- Un falo artificial (neofalo) que se forma a partir de piel trasplantada de la cara interna del antebrazo. pierna o abdomen (faloplastia)
- Un micropene que se forma a partir de tejido adiposo del monte de Venus y se coloca alrededor del clítoris hipertrofiado por testosterona (metoidioplastia)
En cualquiera de los procedimientos, también suele realizarse escrotoplastia; los labios mayores se disecan para formar cavidades huecas con el fin de aproximar un escroto, y se insertan los implantes de testículos para llenar el neoescroto.
La cirugía puede ayudar a algunas pacientes a conseguir una mejor adaptación y satisfacción con su vida. Al igual que las mujeres trans, los hombres trans deben vivir en el rol de género masculino durante al menos 1 año antes de la derivación para una cirugía genital irreversible.
Los resultados anatómicos de los procedimientos quirúrgicos para la creación de un neofalo a menudo son menos satisfactorios en términos de función y apariencia que los procedimientos neovaginales para las mujeres transgénero, lo que posiblemente resulte en relativamente menos solicitudes de cirugía de confirmación de género por parte de los hombres transgénero. A medida que las técnicas para la faloplastia continúan mejorando, las solicitudes de faloplastia han aumentado.
Las complicaciones quirúrgicas son frecuentes, en especial en aquellos procedimientos que implican prolongar la uretra dentro del neofalo. Estas complicaciones pueden incluir infecciones urinarias, fístulas, estenosis uretrales y flujo urinario desviado.
Disforia de género en la niñez
El tratamiento de los niños prepúberes diagnosticados con disforia de género sigue siendo controvertido. La mayoría de los niños con incongruencia de género en la infancia no continúan en la adolescencia o la adultez con una identidad transgénero. En este momento, no es posible predecir de manera fiable qué niños pequeños con diagnóstico de disforia de género persistirán con estos síntomas hasta la edad adulta. Si bien no hay consenso clínico sobre el tratamiento de los niños con disforia de género prepuberales, se reconoce que las acciones en las que se intenta obligar al niño a aceptar el papel de género asignado al nacer suelen ser traumáticas y no tienen éxito. Por lo tanto, la modalidad de tratamiento predominante es el apoyo psicológico y la psicoeducación para los niños y sus padres, utilizando un modelo de afirmación del género en lugar de un modelo de «patologización» del género. Este enfoque afirmativo apoya al niño en el género expresado, a veces incluyendo la transición social antes de la pubertad. Antes de la pubertad, no hay indicación actual de intervención médica o quirúrgica en niños con disforia de género (1).
En la actualidad se usan con mayor frecuencia bloqueantes de la pubertad durante la adolescencia temprana. Agentes como la leuprolida (agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina) inhiben la producción de testosterona y estrógeno, lo que «bloquea» la progresión de la pubertad. Estos agentes pueden emplearse en el estadio del desarrollo Tanner II, para ofrecer tiempo adicional para la evaluación de la disforia de género en la juventud (2); véase Endocrine Society Guidelines, 2017. Si el joven con disforia de género desea continuar con la transición completa, se suspenden los agentes bloqueantes de la pubertad y se emplean hormonas que afirman el género (antes conocidas como hormonas de sexo cruzado), lo que permite el inicio de la pubertad en el género experimentado.
Referencias del tratamiento
- 1. Chen D, Edwards-Leeper L, Stancin T, et al: Advancing the practice of pediatric psychology with transgender youth: State of the science, ongoing controversies, and future directions. Clin Pract Pediatr Psychol 6(1):73-83, 2018. doi: 10.1037/cpp0000229
- 2. Hembree WC, Cohen-Kettenis PT, Gooren L, et al: Endocrine treatment of gender-dysphoric/gender-incongruent persons: An Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 102(11):3869-3903, 2017. doi: 10.1210/jc.2017-01658
